Liečba

Čo je cieľom liečby osteoporózy?

Základným strategickým cieľom  liečby osteoporózy je zabrániť vzniku zlomeniny.  To sa týka hlavne osôb, ktoré ešte zlomeninu nemali. Pokiaľ sa k liečbe pristupuje až v čase, keď je už zlomenina prítomná, potom sa situácia už zložitejšia a tu sa snažime o oddialenie vzniku ďalšej zlomeniny. Osteoporóza v štádiu zlomenín je už ťažšie liečiteľná, preto najlepšou liečbou je prevencia!! Tu hrá najväčšiu úlohu samotný pacient, ktorého usmerňuje praktický lekár.  Samotnú liečbu osteoporózy však musí viesť a kontrolovať odborný lekár.

Farmakologická liečba.

V minulosti boli vápnik a vitamín D jediným dostupným liekom osteoporózy. V súčasnosti sa možnosti liečby už podstatne rozšírili, aj keď zatiaľ ešte nie je situácia celkom uspokojivá. Treba si uvedomiť, že kosť sa mení veľmi pomaly. Osteoporóza sa vyvíja nenápadne celé roky, až  kým sa jej následok neprejaví ako zlomenina. A približne rovnako dlho trvá aj liečba.  Osteoporóza nie je chrípka, ani angína, ktorú by sme mohli vyriešiť jedným balením lieku.  Liečba osteoporózy si  vyžaduje dlhší čas,  ktorý počítame nie na dni, ani na mesiace, ale na roky!!.  Väčšinou je to liečba dlhodobá, mnohoročná a v niektorých prípadoch i doživotná.

Rozhodnutie, či treba zaviesť liečbu, nezávisí len od samotnej diagnózy, ale aj od veku pacienta, prítomnosti iných rizikových a prognostických faktorov výskytu zlomeniny.  Pri výbere konkrétneho lieku  potom lekár zvažuje v prvom rade jeho účinnosť, ale musí myslieť aj na možné vedľajšie účinky, keďže ide o dlhodobé podávanie. Opačným problémom je predčasné ukončenie liečby zo strany pacienta. Týka sa to hlavne patientov vo včasných štádiách, ktorí ešte nemajú žiadne ťažkosti a užívanie lieku považujú za zbytočné.  Títo naozaj zbytočne hazardujú s vlastným zdravím, keďže prepasú šancu na účinnú odvrátenie zlomeniny.  Väčšina liekov na osteoporózu je finančne veľmi nákladných, a preto je ich predpisovanie zverené osteologicky zameranému lekárovi (reumatológ, ortopéd, endokrinológ, či internista) a musí ísť naozaj o závažnú osteoporózu, buď s prítomnými zlomeninami, alebo potvrdenú  osteodenzitometrickým vyšetrením.

Aké lieky máme k dispozícii?

Bisfosfonáty:  potláčajú proces odbúravania kosti a  znižujú riziko zlomeniny. Sú to látky telu cudzie, organizmus ich nevie metabolizovať, dlhodobo sa kumulujú v kostiach a ich efekt pretrváva aj niekoľko rokov po vysadení liečby. Nevýhodou je malá vstrebateľnosť z tráviaveho traktu, preto je potrebné užívať ich nalačno, alebo vo forme infúzií.  Vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé, najčastejšie sa týkajú  porúch trávenia. Preto boli vyvinuté dávkovacie schémy:  lx týždenne, alebo  lx mesačne, lx ročne, čím sa podstatne zmenšilo riziko vedľajších účinkov a zlepšil komfort liečby. Nemožno ich však podávať u pacientov so zlyhávaním funkcie obličiek. Pri infúznych formách sa môže u časti pacientov objaviť na druhý deň po podaní tzv. flu-like syndrom (syndrom podobný chrípke, t.j. teplota, bolesti svalov a klbov) v trvaní niekoľko dní, ktorý však dobre reaguje na podanie paracetamolu. Riziko tejto reakcie pri dalších podaniach klesá. Pri dlhodobom, niekoľko ročnom podávaní bisfosfonátov sa pozorovalo zvýšené riziko atypických zlomenín stehennej kosti a osteonekróza čeluste po stomatochirurgických zákrokoch. Pred začatím liečby bisfosfonátmi je preto vhodné stomatologické vyšetrenie a následné ošetrenie  rizikových zubov. Po 5 rokoch liečby sa doporučujú tzv. liekové prázdniny, t.j. prerušenie liečby na 1-2 roky, následné prehodnotenie rizika zlomenín a podľa neho pokračovanie, alebo úplné ukončenie liečby bisfosfonátmi.

Sem patria tabletkové formy: alendronát, rizedronát a ibadronát a infúzne formy: ibadronát a zoledronát. 
 

Denosumab – unikátny preparát tzv. biologickej liečby. Cieleným spôsobom blokuje mechanizmy zvýšenej osteoresorpcie.  Výrazne zvyšuje kostnú denzitu a znižuje riziko zlomenín. Je možné ho podať aj pacientom so zlyhávaním funkcie obličiek. Podáva sa každých 6 mesiacov v podkožnej injekcii. Tiež je pri tejto liečbe malé riziko osteonekrozy čeluste a atypických zlomenine stehennej kosti. Po vysadení liečby však dochádza veľmi rýchlo k poklesu kostnej hustoty a vzniku mnohopočetných zlomenin  stavcov. Po ukončení liečbe denosumabom je nutné podať tzv. konsolidačnú liečbu vybranými bisfosfonámi, aby sa predišlo vzniku týchto zlomenín!! 
 

Teriparatid-  je určený na liečbu závažnej osteoporózy, teda rednutia kostí spojeného s viacerými zlomeninami stavcov. Ide o syntetickú formu časti ľudského parathormónu, ktorá podporuje tvorbu novej kostnej hmoty a zvyšuje pevnosť kostí. Na rozdiel od mnohých iných liekov na osteoporózu, ktoré hlavne spomaľujú odbúravanie kostí, teriparatid aktívne stimuluje ich obnovu. K najčastejším nežiaducim účinkom patrí nadmerné zvýšenie koncentrácie vápnika v sére a v moči. Na Slovensku je čiastočne hradený poisťovňami u pacientov s osteoporózou s aspoň dvomi zlomeninami stavcov, alebo po zlyhaní inej liečby osteoporózy.

Podáva sa vo forme podkožnej injekcie, zvyčajne raz denne, najčastejšie počas obdobia 18 mesiacov. 
 

Romosozumab je moderný biologický liek určený na liečbu závažnej osteoporózy u pacientov s vysokým rizikom zlomenín. Pôsobí dvojitým mechanizmom – podporuje tvorbu novej kostnej hmoty a zároveň znižuje odbúravanie kostí. Tým prispieva k rýchlemu zvýšeniu hustoty a pevnosti kostí.

Podáva sa vo forme podkožných injekcií raz mesačne, spravidla počas 12 mesiacov. Na Slovensku je hradený poisťovňami len žien po menopauze s osteoporozou a aspoň dvomi zlomeninami stavov, alebo po zlyhaní inej liečby osteoporózy.

U niektorých pacientov môže zvyšovať riziko srdcovo-cievnych príhod, preto nie je vhodný pre osoby po nedávnom infarkte myokardu alebo mozgovej príhode. 

Raloxifen patrí k selektívnzm modulátorom estrogénových receptov (SERM), ktoré si zachovávajú pozitívne vlastnosti estrogénov na kosť a negatívne vlastnosti na prsník a maternicu sú eliminované.  Existujú štúdie, ktoré dokazujú ochranný vplyv pred rakovinou prsníka. Z vedľajších účinkov boli najčastejšie popísané poškodenie pečene a zápaly žíl. Podáva sa vo forme tabletiek denne.

Metabolity vitamínu D – podávajú sa u osôb s poruchani funkcie pečene a obličiek. Patrí sem alfakalcidiol a  kalcitriol. Alfakalcidiol zlepšuje svalovú silu, svalovú koordináciu a tým významne znižuje  riziko pádov. Je nutné monitorov koncentráciu vápnika v sere aj v moči.

Ako sa kontroluje liečba?

Farmakologická liečba má zmysel len vtedy, ak je pravidelná a dlhodobá. Vyžaduje priebežné kontroly u lekára. Pri kontrole liečby hodnotí lekár v prvom rade jej účinnosť, t.j. zisťuje prítomnosť prípadných nových zlomenín, či zintenzívnenie bolestí chrbtice a vykoná osteodenzitometrické meranie a  laboratorne hodnotenie kostného metabolizmu, ktoré sú nepriamym ukazovateľom účinnosti. Súčasne pátra po možných vedľajších účinkoch lieku.